Нормативная база по наркотическим средствам и психотропным веществам

Информация для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, консультирущих по вопросам лечения Хронического болевого синдрома.

Пациентам, которым на данном этапе лечения показана симптоматическая терапия по месту жительства,  с целью улучшения качества жизни, может быть оказана полноценная помощь  в лечении участковым терапевтом, либо врачом паллиативной медицинской помощи по месту проживания пациента.

На сегодня в Ставропольском крае это:

1. Врачи-специалисты по паллиативной медицинской помощи (работающие в  амбулаторных условиях, чаще всего поликлинике по месту жительства пациента).

2. Выездные патронажные службы на базе тех же медицинских организаций (график работы устанавливается медицинской организацией)

         Медицинские работники, оказывающие паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, имеют право выписки рецепта на все группы обезболивающих средств.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ

Куда обратиться, если у пациента с онкологическим заболеванием возникла сильная боль?

         Необходимо обращаться  по месту нахождения (фактического проживания) пациента,  в районную поликлинику, где осуществляется обезболивание пациентов паллиативного профиля с применением всех групп обезболивающих средств

Как получить лекарство?

1. Пациент, либо доверенное лицо идет в поликлинику.

2. Медицинский работник осматривает пациента и выписывает рецепт.

3. Заведующий (профильным отделением, или поликлиникой) ставит печать.

4. Получение лекарственного средства в аптеке (по рецепту).

5. Получение пациентом обезболивания.

         Назначение всех групп обезболивающих средств осуществляется медицинским работником самостоятельно согласно приказу Минздрава России от 20.12. 2012 № 1175 н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков , их учета и хранения» при осуществлении первичной медико-санитарной и паллиативной медицинской помощи.

         При оказании скорой медицинской помощи, при усилении болевого синдрома (прорыв боли) пациентам, получающим симптоматическое лечение: необходимо набрать по телефону «03»

         - при невозможности провести обезболивание самостоятельно, обезболивание производится выездной бригадой скорой медицинской помощи (в рамках оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме);

         Пациент всегда должен помнить, что лечение боли должно быть основано на принципах всемирной организации здравоохранения (воз):

- неинвазивно (то есть без уколов - избегать инъекций)

- по часам анальгетики (обезболивающие лекарства) принимают по  по часам,  в режиме опережения боли

- по восходящей анальгетики назначаются, начиная от высоких доз слабого анальгетика к низким дозам сильного анальгетика

- индивидуально с учетом индивидуальной реакции больного на препарат;

- с вниманием к деталям нужно следить за эффективностью анальгетика и его побочными действиями.

  Для выбора врачом оптимальной тактики обезболивания, пациент (его родственники) должны всегда быть готовы представить врачу подробную информацию о принимаемых препаратах (название, доза, частота и длительность приёма) и эффекте действия этих препаратов

Алгоритмы рациональной терапии хронического болевого синдрома (ХБС)

Основные группы анальгетических средств, необходимых для рациональной терапии

1. Периферические анальгетические средства – НПВП: Кетопрофен и др.

2. Глюкокортикоиды

3.Центральные неопиоидные анальгетики: Флупиртин (Катадолон); Метамизол натрия (Анальгин), Парацетамол

4.Центральные неопиоидные анальгетические средства: антиконвульсанты – Прегабалин (Лирика), Габапентин (Тебантин, Конвалис), Карбамазепин; антидепрессанты – амитриптилин; центральные миорелаксанты (Толперизона гидрохлорид (Мидокалм), Тизанидина гидрохлорид (Сирдалуд); спазмолитики

5.Ненаркотические опиоидные анальгетики – Трамадол, Трамадола гидрохлорид + парацетамол (Залдиар).

6. Наркотические опиоидные анальгетики

1. Первый этап терапии боли – в 85-90% случаев назначение периферических анальгетических средств – НПВП:

1.1.  Неселективные НПВП – препараты выбора: Кетопрофен (Кетонал (Кетонал табл. 100 мг, Кетонал пролонгированного действия – табл. 150 мг,  Кетонал ДУО – капс. 150 мг),  Лорноксикам (Ксефокам ) (табл. 4-8 мг). При рвоте, нарушении функции глотания – Кетопрофен – 100 мг инъекции, свечи; Лорноксикам– 8 мг инъекции. При интенсивной боли на фоне почечной недостаточности  препарат выбора – Лорноксикам. Применяемые ограниченно – диклофенак (ограничение продолжительности применения – 7-10 дней).

1.2. Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 – назначаются при клинически значимой  патологии ЖКТ. Препарат выбора при патологии ЖКТ, печени, почек – Целекоксиб (Целебрекс) (400-600 мг/сут). Применяемые ограничено – Нимесулид (апонил, найз, нимесил, нимика) до 200 мг/сут – повышен риск поражений печени – на фоне химиотерапии применение не рекомендуется. Мелоксикам (Мовалис) – в дозе 15 мг/сут – высок риск язвообразования, в дозе 7,5 мг/сут – недостаточная анальгетическая активность. Не рекомендуется применение на фоне миелотоксичных химиопрепаратов – цитопения.

Вероятность осложнений терапии НПВП уменьшается при сочетании сниженных доз НПВП со сниженными дозами Парацетамола.

1.3. При наличии абсолютных противопоказаний к терапии НПВП – назначение центральных анальгетиков – Парацетамол или (реже) Метамизол натрия (Анальгин), как препаратов первой линии, или комбинированных препаратов на их основе, не включающих НПВП (применяются ограничено – не обеспечивают периферического (противовоспалительного) эффекта. Метамизол натрия (Анальгин) противопоказан при миелодепрессии, Парацетамол – при печёночной недостаточности). Возможно применение глюкокортикоидов, как периферических противовоспалительных препаратов.

2. Второй этап терапии боли – назначение центральных неопиоидных анальгетических средств, на фоне продолжающейся терапии НПВП:

2.1. При скелетно-мышечной боли назначаются центральные миорелаксанты – Мидокалм, Сирдалуд, центральный  анальгетик Флупиртин (Катадолон). Препарат выбора – Флупиртин (Катадолон) (нормализует патологический мышечный тонус, не снижает физиологический мышечный тонус, предупреждает развитие нейропатической боли). Применяемые ограниченно – Толперизона гидрохлорид (Мидокалм), Тизанидина гидрохлорид (Сирдалуд) (опасность снижения защитного мышечного тонуса при MTS-поражении костей скелета).

2.2. При нейропатической боли – антидепрессанты, антиконвульсанты: препараты выбора – Прегабалин, Габапентин, применяемые ограниченно – Карбамазепин – только тригеминальная невралгия;

2.3. При висцеральных болях – спазмолитики. Препарат выбора при спазмах ЖКТ тракта и гепатобилиарной системы – Мебеверин (Дюспаталин).

3. Третий этап терапии боли – назначение опиоидных анальгетиков, на фоне продолжающейся терапии НПВП и центральными неопиоидными анальгетическими средствами:

3.1. Ненаркотические опиоидные анальгетики. Препараты выбора – Трамадол, Трамадола гидрохлорид + парацетамол (Залдиар).

3.2. Наркотические опиоидные анальгетики – применяются при неэффективности или организационной недоступности ненаркотических опиоидных анальгетиков. Препараты выбора – пролонгированные неинвазивные – трансдермальная терапевтическая систама (ТТС) фентанила (Дюрогезик Матрикс, Фендивия), таблетки пролонгированные морфина сульфата (МСТ-континус), ТТС бупренорфина (Транстек).